| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 06:30 蓑毛
駐車場はみのげマス釣りセンター | 行動予定
（自由記述） | 06:30 蓑毛 - 07:45 ヤビツ峠 - 08:40 ２５丁目 - 08:55 大山 09:25 - 09:35 ２５丁目 - 10:05 １６丁目 - 10:45 662m地点 - 11:25 蓑毛 | | 食事 | 行動食 | | その他 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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