| 集合場所・時間 | やまのこ村に前日夜22時着予定 | 行動予定
（自由記述） | 5：00 やまのこ村 7：30 行者小屋 9:10 地蔵の頭 10：00赤岳 12:30 阿弥陀岳
13：30 行者小屋 15：30 やまのこ村 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す
近くの小屋へ | | 注意箇所・注意点 | 高温多湿が予想されるので体調管理に気を付ける
| | 食事 | 各自用意 | | 計画書の提出先・場所 | 出発時に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, スパッツ, 日よけ帽子, 予備靴ひも, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ポカリ（0.5Lｘ3）ライター, 山と高原地図, コンパス, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ゴミ袋, ホイッスル, バンダナ, 補助ロープ（２ｍｘ2）三角巾 | | 装備備考 | 荷物を軽くするためコッヘル、ストーブは持参せず(tak)
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