| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅出発4:00−毛無山P5:30 | 行動予定
（自由記述） | 毛無山P5:30−8:30毛無山山頂9:00−10:00タカデッキ−11:00雨ヶ岳−11:30端足峠-12:30竜ヶ岳13:00−14:30本栖湖15:00P=15:20朝霧グリーンパーク入口-16:00毛無山P | | 緊急時の対応・ルート | 1.毛無山山頂→地蔵峠経由下山
2.端足峠→根原BS | | 食事 | 昼食（インスタントラーメン＋もち）、行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 毛無山Pで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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下着 |
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含替え |
靴下 |
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シャツ（Ｔシャツ） |
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パンツ |
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長袖シャツ |
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雨具 |
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帽子 |
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手袋 |
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サングラス |
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登山靴 |
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ストック |
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ザック |
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ザックカバー |
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地図 |
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コンパス |
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ヘッドライト |
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予備電池 |
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時計 |
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筆記用具 |
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水筒 |
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1.5L+0.5L |
カップ |
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フォーク・スプーン |
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ナイフ |
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タオル・ハンカチ |
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トイレットペーパー |
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ウェットティッシュ |
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ビニール袋 |
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ビニール袋（ジップ付） |
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登山計画書 |
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保険証 |
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コピー |
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レスキューシート |
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ホイッスル |
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食料 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ストーブ |
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燃料 |
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水 |
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2リットル |
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ファーストエイドキット |
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デジタルカメラ |
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三脚 |
携帯電話 |
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GPS付 |
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