| 山行目的 | 百名山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 自宅を早めに出発します。 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 十勝岳登山口 - 06:36 雲ノ平分岐 06:46 - 08:41 昭和噴火口 08:51 - 10:19 十勝岳 11:19 - 12:14 昭和噴火口 12:24 - 13:41 雲ノ平分岐 13:51 - 14:46 十勝岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 十勝岳避難小屋 |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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