| 集合場所・時間 | 06:00 中出駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 駐車場 - 08:00 小荒島岳 - 08:20 シャクナゲ平 - 09:20 荒島岳 - 10:00 シャクナゲ平 - 10:20 小荒島岳 - 12:00 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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