| 山行目的 | 山歩き | | 集合場所・時間 | 朝明渓谷5:00 | 行動予定
（自由記述） | 7:30釈迦ヶ岳〜8:30三池岳〜10:00釈迦ヶ岳10:30〜12:30水晶岳(予定より早くて元気ならハライドまで） | | 計画書の提出先・場所 | 三重県警 | | その他 | 18:00帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
２ℓ |
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ティッシュ |
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昼飯 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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車 |
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