| 集合場所・時間 | 08:00 鳥居 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳥居 - 08:25 富士見平 - 08:50 石割神社 - 09:15 石割山 - 09:50 1294m地点 - 09:55 平尾山 - 10:00 1294m地点 - 10:15 1174m地点 - 10:40 鳥居 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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