| 山行目的 | 登山・縦走 | | 集合場所・時間 | 14:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 14:00 登山センター - 15:30 西穂山荘（1泊）
07:00 西穂山荘 - 08:30 西穂独標 - 10:00 西穂高岳 11:00 - 12:10 西穂独標 - 13:10 西穂山荘 14:10 - 15:10 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 基本は独標からピストン。状況次第で西穂高岳までからピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, ザック, サブザック, アイゼン, ピッケル, スコップ, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 携帯, サングラス, テント, ヘルメット |
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