| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 7:00志津駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 3月28日 8:00志津駐車場-11:00湯殿山(1h大休憩)-13:00志津駐車場
登り3時間、滑走1時間、休憩1時間、合計5時間予定 | | 緊急時の対応・ルート | 視界の悪化、クラスト斜面が出たらその時点で撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, プローブ, ショベル, 工具, テーピング, 痛み止め, 芍薬甘草湯, スキーバンド, 予備のストラップ, 予備電池（単四3つ）, ロールペーパー, ミニスコップ, ヘッデン, ホッカイロ, レスキューシート, 携帯用靴レインカバー2セット, スプリット用クランポン, 温度計, 方位磁石, モバイルバッテリー, シール, ゴーグル, ゴーグル予備レンズ, サングラス, 予備のインナーグローブ, 予備のバラクラバ, ウエス, ハンドタオル, 保温着(ULダウン), ニット帽, スポーツドリンク600ml, カフェオレ300ml, パン2つ, いつもの行動食(ラムネドライフルーツプロテインバーチョコクッキー）, ポール |
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