| 集合場所・時間 | 08:00 寄居駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 寄居駅 - 08:30 大正池 - 08:34 143m地点 - 09:14 鐘撞堂山 10:14 - 10:39 160m地点 - 10:59 少林寺 - 11:29 かんぽの宿 12:29 - 12:39 波久礼駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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