| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | ダナ平林道終点 12:00 → 12:41天ノ岩戸 → 12:50天の泉 → 12:58位山 → 13:05天ノ岩戸 → 13:28ダナ平林道終点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時最短ルートで戻り |
氏名 /
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, マスク |
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