| 山行目的 | 大山 | | 集合場所・時間 | 07:00 大山寺 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大山寺 - 08:55 六合目避難小屋 09:15 - 10:35 大山（弥山） 11:05 - 12:13 六合目避難小屋 12:23 - 13:13 大堰堤 13:23 - 13:53 二俣 - 13:58 奥宮 - 14:18 大山寺 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 無し | | 食事 | 行動食、昼食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | Compass | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 無し |
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