| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 8:00鍋平駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山センター - 09:30 西穂山荘 - 11:00 西穂独標 - 12:00 西穂山荘 - 13:00 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | ・どこにいても13:00には折り返す
・荒天時撤退 | | 食事 | ・時間があったら西穂ラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警・自宅 | | その他 | 21:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図 |
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筆記具 |
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飲料 |
1L |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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薬品類 |
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カメラ |
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着替え |
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帽子 |
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手袋 |
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行動食 |
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山靴 |
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ビニールテープ |
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ゴミ袋 |
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アイゼン |
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ピッケル |
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ストック |
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ゴーグル |
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バクラ |
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サングラス |
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日焼け止め |
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ゲイター |
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