| 山行目的 | アヤメ平 | | 集合場所・時間 | 08:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳩待峠 - 09:20 横田代 09:30 - 10:20 アヤメ平 10:50 - 11:30 横田代 11:40 - 12:40 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 無し | | 食事 | 行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | Compass | | その他 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 無し |
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