| 山行目的 | 白山 | | 集合場所・時間 | 06:00 別当出合 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 別当出合 - 07:40 別当坂分岐 07:50 - 09:10 殿ヶ池避難小屋 09:20 - 10:40 黒ボコ岩 10:50 - 11:00 2349m地点 - 11:20 室堂センター 11:50 - 12:30 御前峰 12:50 - 13:20 千蛇ヶ池分岐 13:30 - 14:00 室堂センター（1泊）
06:00 室堂センター - 06:10 2349m地点 - 06:20 黒ボコ岩 06:30 - 07:10 南竜道分岐 - 07:20 甚之助避難小屋 - 08:10 中飯場 - 08:41 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 特に無し | | 食事 | 小屋食、行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | Compass | | その他 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ソロ |
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