| 集合場所・時間 | 07:00 清岳荘 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 清岳荘 - 08:04 下二股 - 09:32 上二股 - 10:04 1438m地点 - 10:28 斜里岳 - 10:44 1438m地点 - 11:00 上二股 - 11:32 熊見峠 - 12:12 下二股 - 12:52 清岳荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, 携帯トイレ |
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