| 山行目的 | 親子登山(リハビリ) | 行動予定
（自由記述） | 富士見高原ゴルフ場 07:00 → 07:44 不動清水 → 11:01 西岳 → 12:50 不動清水 → 13:18 富士見高原ゴルフ場 (下山) | | 食事 | 水3L
+予備2L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯(予備), 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, スマホ |
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