| 山行目的 | 扇ノ山 | | 集合場所・時間 | 国道9号線から八田コミュニティセンターで県道262号線で南下、うみがみ元気村⇒上山高原経由で「水とのふれあい広場」・・・約1時間 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 河合谷コース登山口 - 10:27 小ヅッコ - 11:01 大ヅッコ - 11:31 扇ノ山 12:01 - 12:27 大ヅッコ - 12:52 小ヅッコ - 13:12 河合谷コース登山口 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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