| 山行目的 | 雪山登山（双六岳・三俣蓮華岳・鷲羽岳） | 行動予定
（自由記述） | 5/1 新穂高-わさび平小屋-大ノマ乗越-弓折岳-双六避難小屋
5/2 双六避難小屋-双六岳-三俣蓮華岳-鷲羽岳-双六避難小屋（ピストン）
5/3 双六避難小屋-弓折岳-大ノマ乗越-わさび平小屋-新穂高
| | 緊急時の対応・ルート | 5/4 予備日（1日目、天候と時間により、鏡平山荘。その他、天候悪化時に避難小屋待機を予定） | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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