| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 前夜 ゲート前にて車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 能郷谷林道ゲート - 能郷谷登山口 - 能郷谷旧登山口 - 前山 - 能郷白山 - 前山 - 能郷谷旧登山口 - 能郷谷登山口 - 能郷谷林道ゲート
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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