| 山行目的 | 親睦会 | | 集合場所・時間 | 谷保駅 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 ゲート登山口 - 06:26 大山祇神社 - 07:40 ナメ滝 - 08:43 水源地標 - 09:06 水源分岐 - 09:29 甲武信ヶ岳 - 09:40 甲武信小屋 - 09:57 荒川源流点 - 10:26 甲武信小屋 - 10:45 甲武信ヶ岳 - 11:17 三宝山 (2483m) - 11:49 大椹峠 - 12:18 武信白岩岳 - 12:45 大山 (2220m) - 13:10 十文字小屋 - 13:11 十文字峠 - 14:08 五里観音 - 14:24 ゲート登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 甲武信ヶ岳小屋 090-3337-8947
特定日料金 9,500円（2食付き）
| | 注意箇所・注意点 | 鎖場等注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 登山靴, ザック, ザックカバー, レインウェア, 帽子, 手袋, コンパス, 時計, 地形図, ストック, 行動食, 水, サーモス, チェーンスパイク, 防寒着 | | 共同装備品 | ツエルト, バーナー, 救急セット |
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