| 集合場所・時間 | 6:45渋谷マークシティ発−8:45河口湖着【高速バス】
9:08河口湖駅−9:24三ツ峠登山口【バス】
15:46下山
15:53久保田一竹美術館前バス停発 ー 16:18河口湖駅着
16:20河口湖駅発 − 16:51富士山山中湖着（ホテルマウント富士入口）
| | 行動予定 | 三ツ峠登山口 09:30 - 09:57 天下茶屋 - 10:31 御坂峠 - 11:26 御坂山 - 11:58 旧御坂峠 - 13:08 黒岳 13:38 - 14:24 御坂トンネル分岐 - 15:36 黒岳登山口 - 15:46 久保田一竹美術館前バス停
| 行動予定
（自由記述） | 黒岳にて30分休憩含む |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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