| 山行目的 | 越前岳 | | 集合場所・時間 | 07:00 十里木高原 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 十里木高原 - 07:15 展望台 - 07:50 馬ノ背 - 08:40 1302m地点 08:50 - 09:30 1459m地点 - 09:45 越前岳 10:15 - 10:25 1459m地点 - 10:50 1302m地点 - 11:25 馬ノ背 11:35 - 11:55 展望台 - 12:05 十里木高原 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 凍結 | | 食事 | 行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | Compass | | その他 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | なし |
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