| 集合場所・時間 | 09:30 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 鳩待峠 - 10:30 山ノ鼻 - 13:30 至仏山 14:00 - 14:35 小至仏山 - 14:55 オヤマ沢田代 - 15:15 1921m地点 - 16:05 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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