| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 道の駅 信越さかえ 7:00 | | 行動予定 | スタート地点 08:00 - 14:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 温井集落除雪終了地点08:00→北尾根取り付き〜鍋倉山山頂10:00〜（北東面滑走）〜黒倉山との沢より林道方面→温井集落除雪終了地点14:00頃 | | 緊急時の対応・ルート | 尾根より下山 | | 食事 | 行動食、予備食、水 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | シャベル, ビーコン, ゾンデ, 予備ゴーグル/サングラス, 予備グローブ, 簡易ツェルト, 予備防寒着, 予備靴下 |
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