| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 06:00 雨飾高原キャンプ場 - 07:50 水場 08:00 - 09:25 笹平 09:35 - 09:40 1881m地点 - 10:05 雨飾山 10:35 - 10:50 1881m地点 - 10:55 笹平 - 11:50 水場 12:00 - 13:35 雨飾高原キャンプ場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天および体調不良等の場合、直ちに引き返す。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警または登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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