| 行動予定 | 小河内ダム 08:00 - 08:09 登山口 - 09:45 サス沢山 - 11:24 惣岳山 - 11:29 栃寄分岐 - 11:49 御前山 - 12:00 栃寄分岐 - 12:08 惣岳山 - 13:01 小河内峠 - 14:02 清八新道登山口 - 14:44 登山口 - 14:53 小河内ダム
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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