| 集合場所・時間 | 6:00自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 中の段手前P7:00-9:30十枚峠-10:00十枚山11:30-14:00中の段P |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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＜服装＞ |
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下着 |
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化繊 |
シャツ（Ｔシャツ） |
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化繊 |
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パンツ |
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化繊 |
長袖シャツ |
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化繊 |
ジャケット |
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防風（雨具兼用可） |
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帽子 |
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手袋 |
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サングラス |
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登山靴 |
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ハイカット推奨 |
ストック |
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＜装備＞ |
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スパッツ |
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ザックカバー |
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地図 |
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コンパス |
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ヘッドライト |
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予備電池 |
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時計 |
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筆記用具 |
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水筒 |
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一人1リットル以上 |
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カップ |
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フォーク・スプーン・箸 |
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タオル・ハンカチ |
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トイレットペーパー |
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ウェットティッシュ |
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ビニール袋 |
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ビニール袋（ジップ付） |
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登山計画書 |
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保険証 |
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コピー可 |
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レスキューシート |
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ホイッスル |
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食料 |
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非常食 |
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軽アイゼン |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ストーブ |
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燃料 |
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水 |
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2リットル |
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ファーストエイドキット |
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デジタルカメラ |
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三脚 |
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