| 集合場所・時間 | 茶臼山高原 第一駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 茶臼山高原スキー場 08:00 - 08:10 茶臼山登山口 第2駐車場横 - 08:20 自由の丘 08:30 - 08:30 見晴台 08:40 - 09:00 茶臼山山頂 09:20 - 10:30 芝桜の丘 10:50 - 11:00 萩太郎山 展望台 11:20 - 12:00 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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