| 山行目的 | 山スキーの偵察 | | 集合場所・時間 | ルオント温泉 | 行動予定
（自由記述） | 政和登山口 7:00-8:39 五合目登山口 8:49 - 11:12 山頂 11:32 - 13:14 五合目登山口 13:24 - 14:25 政和登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 丸山分岐からの雨煙別ルート | | 注意箇所・注意点 | 羆、道迷い |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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