| 山行目的 | 夜間歩行、ビバーク練習 | 行動予定
（自由記述） | 5：45高尾山口‐15：00陣馬山‐18：00三国峠‐21：00土俵山‐24：00三頭山避難小屋（ビバーク）6：00発‐10：00ヌカザス尾根・小河内神社‐奥多摩駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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携帯用、ヘッデン用 |
1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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ストック |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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着替え |
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下着、タイツ、靴下 |
固形燃料 |
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台とも |
コッヘル |
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シュラフカバー |
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シート |
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食糧・行動食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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