| 集合場所・時間 | 前泊8:00自宅出発〜10:30着仮眠 | 行動予定
（自由記述） | 3:30竹宇駒ケ岳神社4:00-6:00分岐-7:30刀利天狗-8:30五合目-9:00七丈小屋-11:00甲斐駒ヶ岳12:00-13:00七丈小屋-13:20五合目-13:50刀利天狗-14:40分岐-16:00竹宇駒ケ岳神社
（全行程:11時間，CT：14時間30分) | | 食事 | 2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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＜服装＞ |
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下着 |
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化繊 |
シャツ（Ｔシャツ） |
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化繊 |
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パンツ |
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化繊 |
ジャケット |
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防風（雨具兼用可） |
帽子 |
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手袋 |
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サングラス |
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登山靴 |
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ストック |
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＜装備＞ |
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ザックカバー |
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地図 |
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コンパス |
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ヘッドライト |
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予備電池 |
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時計 |
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筆記用具 |
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水筒 |
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タオル・ハンカチ |
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トイレットペーパー |
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ウェットティッシュ |
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ビニール袋 |
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ビニール袋（ジップ付） |
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登山計画書 |
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保険証 |
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コピー可 |
レスキューシート |
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ホイッスル |
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食料 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
水 |
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2リットル |
ファーストエイドキット |
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デジタルカメラ |
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