| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 天神平 - 09:25 1377m地点 - 09:30 1403m地点 - 10:00 熊穴沢避難小屋 10:10 - 10:55 天狗の留まり場 - 11:40 谷川岳 11:50 - 12:00 オキノ耳 13:00 - 13:10 谷川岳 - 13:45 天狗の留まり場 - 14:15 熊穴沢避難小屋 14:25 - 14:50 1403m地点 - 14:55 1377m地点 - 15:05 天神平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ, ポール |
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