| 集合場所・時間 | 前日に霧ヶ峰・コロボックルヒュッテに宿泊 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 七合目登山口 - 09:24 馬返し - 10:48 将軍平 - 11:36 蓼科山 - 12:12 将軍平 - 13:12 馬返し - 13:30 七合目登山口 | | 注意箇所・注意点 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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