| 山行目的 | 日本百名山No.23 | 行動予定
（自由記述） | 毛木平 06:08 - 06:27 大山衹神社 - 06:35 慰霊碑 06:37 - 07:59 千曲川・信濃川水源地標 08:04 - 08:16 2353m地点 - 08:32 甲武信ヶ岳 08:44 - 08:55 2353m地点 - 09:05 千曲川・信濃川水源地標 - 09:45 なめ滝 - 10:11 慰霊碑 10:13 - 10:21 大山衹神社 - 10:35 毛木平
| | その他 | 天女の湯:780円
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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