| 集合場所・時間 | 6：00 鳩待峠 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 鳩待峠 7：00、
至仏山 11：00 ムジナ沢滑走
山ノ鼻 11：30 尾瀬ヶ原 散策して12：30
鳩待峠 15：00
| | 緊急時の対応・ルート | 小至仏山から至仏山のトラバースが無理ならワル沢を滑る。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, スコップ, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, ツェルト, ストック, ナイフ, スノーボード, ヘルメット |
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