| 山行目的 | 夏のアルプス山行準備、北信五岳制覇 | | 集合場所・時間 | 06:00 大橋 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大橋 - 07:20 新道分岐 07:30 - 09:50 峰ノ大池分岐 - 10:05 黒姫山 10:35 - 11:15 黒姫乗越 - 11:50 峰ノ大池 12:00 - 13:10 西登山口 - 13:30 大ダルミ - 14:00 新道分岐 - 14:55 古池 15:05 - 15:25 黒姫山登山道入口 - 15:30 大橋 | | 緊急時の対応・ルート | 破天時は登山中止 | | 注意箇所・注意点 | 山頂付近に残雪あり | | 食事 | 昼食はまとめて携行。行動食は各人。非常食は２食分用意（各自携行） | | 計画書の提出先・場所 | 山ピコ経由で長野県警に電子申請 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 朝食, バーナー, ODガス缶, コッヘル |
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