| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 8:00新中の湯登山口 | 行動予定
（自由記述） | 8:30登山口〜9:30広場〜11:00焼岳12:00〜14:00登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天撤退 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警・自宅 | | その他 | 20:00までに帰宅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, 地形図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 時計, 非常食, 薬品類, カメラ, 着替え, 帽子, 手袋, 行動食, 食糧, 簡易トイレ, シェルター, ビニールテープ, ストック, ライター, ゴミ袋, ガスストーブ, コッヘル, 箸・スプーン, 山靴, 敷きマット, サングラス |
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