| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 04:30 清岳荘 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 清岳荘 - 06:20 下二股 06:30 - 08:20 上二股 08:30 - 09:10 1438m地点 - 09:40 斜里岳 10:10 - 10:30 1438m地点 - 10:50 上二股 - 12:10 下二股 12:20 - 13:10 清岳荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ |
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