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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 05:30自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 作場平 - 08:30 一休坂分岐 - 09:30 ヤブ沢峠 - 09:50 笠取小屋 - 10:05 雁峠分岐 - 10:48 笠取山 11:18 - 11:38 水干尾根分岐点 - 11:43 1864m地点 - 11:58 雁峠分岐 - 12:13 笠取小屋 - 12:53 一休十文字（一休坂） - 13:03 一休坂分岐 - 13:28 作場平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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