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| 山行目的 | 晩秋の山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 06:00 郡山市内 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 雄国沼雄子沢登山口 - 08:40 雄国沼休憩舎 08:50 - 09:00 湿原入口 09:30 - 10:30 金沢峠 - 10:45 1181m地点 - 10:50 金沢峠 - 11:00 雄国沼休憩舎 11:30 - 12:00雄国山 - ラビスパ東口 - 14：30 | | 緊急時の対応・ルート | 大雨の中止 | | 注意箇所・注意点 | ラピスパから雄子沢口までは、路線バスを使っての移動とする。 | | 食事 | 昼１食、行動食１食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スマホ, ツエルト, シュラフカバー, 充電用バッテリー, 電子ホイッスル, 防水手袋, 地図, ココヘリ発信機, 長袖, ヤッケ, カッパ, ザックカバー, カップ, トイレットペーパー, 傷薬, ホイッスル |
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