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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 鳥居峠から林道終点へ | 行動予定
（自由記述） | 林道終点Ｐ 04:49 - 05:15 花童子の宮跡 - 06:00 古永井分岐 06:01 - 06:50 嬬恋清水入り口 - 07:11 四阿山 07:18 - 07:32 嬬恋清水入り口 07:41 - 08:16 古永井分岐 - 08:36 四阿山の的岩 08:39 - 08:54 林道終点Ｐ
| | 注意箇所・注意点 | 木製階段多いですが濡れていて滑りやすい |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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