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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 5:00渋の湯駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 5:30登山口〜8:00丸山〜9:30中山10:00〜10:30中山峠〜11:30東天狗12:30〜13:00西天狗〜13:30展望台〜14:30唐沢鉱泉〜15:00渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | ・中山峠着が11:30を過ぎていたら、天狗岳は中止して、黒百合平経由で下山
・悪天時随時撤退 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警・自宅 | | その他 | 20:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図 |
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地形図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
2L |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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薬品類 |
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カメラ |
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着替え |
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帽子 |
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手袋 |
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朝飯 |
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昼飯 |
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簡易トイレ |
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ビニールテープ |
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虫よけ |
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ライター |
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ゴミ袋 |
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調理具 |
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箸・スプーン |
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山靴 |
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