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| 集合場所・時間 | 06:45 鳥沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 06:45 鳥沢駅 - 07:20 小篠貯水池 - 07:50 512m地点 - 09:10 高畑山 - 09:40 穴路峠 - 10:10 倉岳山 - 10:35 立野峠 - 11:25 登山口 - 11:45 梁川駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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