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| 山行目的 | 日本百名山No.51 | 行動予定
（自由記述） | 笹ヶ峰バス停 05:09 - 05:13 笹ヶ峰登山口 - 05:52 黒沢橋 05:56 - 07:04 富士見平分岐 - 07:40 高谷池ヒュッテ 08:11 - 08:28 天狗の庭 - 08:55 ライチョウ平 09:02 - 09:26 火打山 09:44 - 10:07 ライチョウ平 10:11 - 10:34 天狗の庭 - 10:50 高谷池ヒュッテ 11:15 - 11:45 富士見平分岐 11:46 - 12:31 黒沢橋 12:38 - 13:11 笹ヶ峰登山口 13:12 - 13:13 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所なし | | 食事 | カップ麺、おにぎりなど | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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