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| 山行目的 | 志賀高原散策 | | 集合場所・時間 | 大沼池入口 平穏バス停駐車場に午前６時 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 平穏バス停 - 06:02 大沼池入口 - 07:12 大沼林道終点 - 07:33 大沼池 07:43 - 08:45 忠右衛門新道分岐 - 09:12 赤石山 09:42 - 09:58 忠右衛門新道分岐 - 10:11 熊吊尾根ノ頭 - 10:58 忠右衛門新道分岐 - 11:12 四十八池 11:22 - 12:07 大沼池 - 12:28 大沼林道終点 - 13:26 大沼池入口 - 13:28 平穏バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化地には赤石山には登らず大沼池ピストン。
| | 注意箇所・注意点 | 特になし レインスーツ必携 | | 食事 | 各人フリーズドライご飯×１携行
行動食（パン）も各人携行 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由で長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ゲイター, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, ナイフ |
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