| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 立山駅駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 5月25日 7:00立山駅 ー 8:30室堂ターミナル − 10:00一ノ越 ー 11:30雄山 ー12:30室堂ターミナル ー 15:00立山駅 | | 緊急時の対応・ルート | ・室堂ターミナル、室堂山荘、一ノ越山荘など最寄りの施設へ避難
| | 注意箇所・注意点 | 雄山への夏道登高時、落石に注意
| | 食事 | ２食＋非常食１ | | 計画書の提出先・場所 | 室堂ターミナル登山届ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アバランチビーコン(323), ショベル(580), プローブ(360), ピッケル60cm長(501), アイゼン10本爪ｸﾛﾓﾘ(732), ツェルト, ヘッドランプ（２コ）, ガスコンロ(250缶）, ULダウンジャケット, グローブ類一式, ビーニー類一式, アウター（マウンテンジャケット）, ULウィンドジャケット, 救急セット, 予備電池（携帯含む）, GPS・地図コンパス一式, ゴーグル |
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