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| 山行目的 | スピードハイク | | 集合場所・時間 | 08:30 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 登山口 - 08:46 上日川峠 - 09:18 福ちゃん荘 - 10:06 雷岩 - 10:14 大菩薩嶺 - 10:22 雷岩 - 10:46 賽ノ河原 - 10:54 大菩薩峠 11:04 - 11:28 石丸峠 - 12:24 小金沢山（雨沢ノ頭） - 12:52 牛奥ノ雁ヶ腹摺山 13:02 - 13:34 小金沢山（雨沢ノ頭） - 14:14 石丸峠 - 14:50 小屋平 - 15:25 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 小金沢山で引き返す | | 注意箇所・注意点 | 山頂は冷えるので防寒注意 | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計 | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット |
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