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| 集合場所・時間 | 雨飾高原キャンプ場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 雨飾山登山口 05:45 - 06:31 ブナ平 - 06:52 1500台地 - 07:05 荒菅沢 07:07 - 08:11 笹平 08:12 - 08:42 雨飾山 09:14 - 09:35 笹平 09:36 - 10:35 荒菅沢 10:42 - 10:55 1500台地 - 11:16 ブナ平 11:17 - 11:53 雨飾山登山口 - 11:57 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 装備備考 | トップス：スキンメッシュ、Tシャツ、ニュウモラップ
ボトムス：CW-X、ストームゴージュアルパインパンツ |
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