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| 集合場所・時間 | 御殿場口 新５合目 | 行動予定
（自由記述） | 7/10 10:00 御殿場口 新５合目 - 16:00 わらじ館(宿泊)
7/11 01:00 わらじ館 - 4:00 浅間岳 - 5:30 剣ヶ峰 - 7:00 わらじ館 - 9:00 御殿場口 新５合目 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、体調不良者はわらじ館に連泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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